1. 직장암
날이 많이 따뜻해졌습니다. 하지만 아침저녁으로는 아직 쌀쌀해서 그런지 아이들이나 저나 콧물을 달고 삽니다. 날도 화창하고 소풍 가는 아이들로 북적북적거립니다. 이제야 봄처럼 느껴집니다.
오늘은 직장암에 대하여 알아보겠습니다. 직장암이란 직장에 생긴 암세포로 이뤄진 악성종양입니다. 대장은 크게 결장과 직장으로 구분이 되는데 암이 발생하는 위치에 따라서 결장에 생기는 암은 결장암 직장에 생기는 암은 직장암이라고 합니다. 이 것을 통칭해 대장암 또는 결장 직장암이라 합니다.
직장은 대장의 마지막 부분이고 길이는 약 15cm이며 상부와 중부 하부 직장으로 나눌 수가 있으며 천골의 앞면에서 가운데를 따라서 내려가 항문에서 끝납니다.
직장은 파이프 모양의 관으로 안쪽에서부터 점막층과 점막하층 근육층 그리고 장막층의 4개의 층으로 나눠져 있습니다. 대부분의 직장암은 장의 점막에서 발생하는 선암이고 이밖에도 유암종과 림프종이나 육종, 편평상피암과 다른 암의 전이성 변병 등들이 있습니다.
2. 직장암의 원인
직장암의 원인은 일반적인 대장암과도 같이 환경적 요인이나 유전적 요인으로 나눌 수가 있습니다. 식사와 대장암의 관련성에 대해서는 제일 많이 연구가된 분야로써 이민 등 거주 지역이 변하게 되면 유전적인 차이에 상관이 없이 지역적인 특성에 따라서 대장암의 발생률이 달라집니다.
특히나 높은 열량의 섭취와 동물성 지방의 섭취 그리고 섬유소의 섭취 부족이나 비만과 대장암의 발생이 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.
1. 동물성 지방의 과도한 섭취
대장암의 원인으로 제일 주목 받는 것이 과도한 육류의 섭취나 고지방식입니다. 포화지방의 함량이 높은 동물성 지방의 섭취가 많은 나라에서 대장암의 빈도가 높게 나타나고 육류 중에서 붉은색을 띠는 육류가 대장암의 발생률을 높입니다.
육식을 통해서 동물성 지방을 많이 섭취하게 되면 간에서 콜레스테롤과 담즙산의 생성 및 분비가 증가해서 대장 내의 담즙산의 양이 많아지며 대장 내의 세균들이 이들을 분해해서 2차 담즙산과 콜레스테롤 대사산물, 독성 대사산물을 만듭니다. 이 것들이 대장의 세포를 손상시켜서 발암물질에 대한 감수성을 증가시킵니다.
2. 섬유질의 섭취 부족
섬유질과 야채, 과일의 충분한 섭취는 대장암을 예방하는 효과가 있습니다. 섬유질은 음식물이 장을 통과하는 시간을 단축시켜 발암물질이 장의 점막과 접촉시간을 단축시켜 장 내의 발암물질을 희석시키는 작용을 합니다.
3. 칼슘과 비타민D의 부족
칼슘의 섭취가 대장암의 발생 억제 효과가 있다는 연구가 보고되고 있으며 비타민 D의 농도가 충분하면 대장암의 사망률이 감소하는 것으로 알려져 있습니다. 칼슘은 이온화된 직방산과 담즙산 등과 결합해서 용해되지 않는 칼슘염을 형성해서 대장의 점막 증식을 억제해주는 역할을 합니다.
4. 굽거나 튀기는 조리법
육류를 굽거나 튀길 경우 대장암 발생 위험이 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 높은 온도에서 육류가 조리될 때에 나오는 발암물질이 대장암의 발생을 촉진시키기 때문입니다.
5. 염증성 질환
염증성 장 질환 궤양성 대장염과 크론병이 있을 시에 대장암의 발병률이 증가합니다. 궤양성 대장염의 경우 일반인 보다도 대장암의 발생 위험이 10배 이상이나 증가하며 크론병의 경우엔 일반인 보다도 4배에서 7배가 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 염증성 장 질환을 진단받은 사람은 규칙적으로 대장검사를 받아야 합니다.
6. 대장용종
선종성 용종이란 대장에 생기는 혹이고 대부분의 대장암은 원인에 관계가 없이 선종성 용종이란 암의 전 단계를 거쳐서 암으로 발전하게 됩니다. 선종성 용종은 증상이 없는 50세 이상 성인이 대장 내시경을 하는 경우 30% 정도에서 발견이 되고 있습니다.
선종성 용종이 암으로 발전하는 위험이 있는지는 용종의 크기나 현미경적 조직의 소견에 따라서 차이가 있습니다. 크기가 1cm보다도 작은 경우에는 암세포가 들어 있을 확률이 1% 정도지만 2cm보다도 크다면 암세포가 들어 있는 확률이 35%~50% 정도나 됩니다. 그리고 조직검사에서 융모성 성분을 많이 포함하고 있는 경우 암으로 진행이 될 가능성이 높아집니다.
7. 유전적인 요인
대장암과 대장 선종을 갖고있는 환자의 가족은 그렇지 않은 사람들에 비해서 대장암에 걸리게 될 확률이 높습니다. 대장암의 발병 위험을 높이게 되는 유전질환은 크게 두 가지가 있습니다.
하나는 가족성 선종성 대장 폴립 등이라 불리는 가족성 용종증이고 이 질환은 수백 개 혹은 수천 개의 선종이 대장에 생기고 성인이 되면 거의 100%가 암으로 진행합니다.
두 번째는 유전성 비용종등 대장암이고 이 질환은 젊은 나이에 발병하며 가족성 용종증보다도 흔합니다.
(대장암 가족력에 따르는 대장암의 발생 위험률)
1) 일차 직계가족 중에서 한 명이 대장암 발병, 약 2배에서 3배의 위험도 증가
2) 일차 직계가족 중에서 두 명이 대장암 발병, 약 3배에서 4배 위험도 증가
3) 이차 직계가족 혹은 삼차 직계가족 중에서 한 명이 대장암 발병, 약 1.5배 위험도 증가
4) 이차 직계가족 중에서 두 명이 대장암 발병, 약 2배에서 3배의 위험도 증가
5) 일차 직계가족 중에서 한 명이 대장의 선종 발병, 약 두 배의 위험도 증가
6) 일차 직계가족은 부모, 형제, 자녀
7) 이차 직계가족은 조부모, 손자와 삼촌, 이모, 고모, 조카 등
8) 삼차 직계가족은 증조부모와 증손자, 사촌 등
3. 직장암 증상
초기의 직장암인 경우 아무 증상이 나타나지 않지만 암이 자라면서 변에서 피가 섞여서 나오는 혈변과 변이 가늘어지는 증상이 제일 흔히 나타나고 식욕부진, 체중의 감소를 동반할 수도 있습니다. 대변을 보는 습관의 변화로 변을 참기 힘들다거나 변을 본 다음에도 다시 변을 보고 싶어지는 후증도 동반이 될 수도 있으며 암이 진행하면서 통증도 생깁니다.
암이 진행하는 경우에는 직장 주변의 방광이 주변의 신경으로 전이되어서 아랫배 통증이 생길 수도 있습니다. 하지만 증상만으로 치질 등 다른 질환과 구별이 되지 않기 때문에 전문의와 상담을 하고 검사를 받아야 합니다.
4. 직장암 치료
직장암의 치료 목표는 암을 완전히 제거하여 수명을 연장하는 것이며 정상 항문으로 배변이 이뤄지도록 하고 배뇨기능을 보존하는 것입니다.
병기에 따라서 치료방법이 적용이 됩니다. 치료법으로는 내시경을 이용한 절제술과 외과적 수술 그리고 항암화학요법과 방사선 치료 등이 있습니다.
1. 내시경을 통한 국소 절제
직장암의 암세포가 림프절의 전이와 관계없이 점막과 점막의 아래층까지만 침범이 된 경우를 조기암이라 하는데 이런 경우 엄선된 병변에 대해선 내시경적 치료만으로도 완치가 가능합니다.
하지만 모든 조기 암이 내시경적 치료를 받을 수가 있는 것은 아니며 암의 크기와 침범의 깊이 암의 조직형과 환자의 신체적인 상태를 고려해서 신중히 치료 대상을 결정하게 됩니다.
내시경에 의한 용종 절제술 후에 조직 검사에서 종양의 분화가 나쁠 경우, 혈관이나 림프관의 침범 그리고 절제된 경계부위에 암세포가 남아 있을 경우나 점막아래 깊은 층까지 침범된 경우엔 림프절 절제를 포함한 대장의 절제술을 추가로 시행해야 합니다.
내시경적 점막절제술을 시행하기 전 초음파 내시경을 실시해서 병변의 깊이를 정확하게 파악하는 것이 정확한 치료에 도움이 됩니다. 하지만 크기가 클 경우 점막하층 이상 침범이 되는 경우가 많으며 전이의 위험이 아주 높으므로 처음부터 외과적 수술을 고려해야 합니다.
2. 외과적 수술
직장암 치료의 근본이 되는 치료법으로 절제가 가능한 대장암을 근치시키기위한 목적뿐만 아니라 전이암의 경우도 증상적 완화와 향후에 보조치료의 효과적인 시행을 위해 시행이 될 수도 있습니다.
수술법은 암의 상태에 따라서 아주 다양합니다. 조기의 직장암 경우에 항문을 통한 내시경 미세 수술을 한다거나 복강경을 이용해서 수술을 하기도 합니다. 일반적으로 수술은 복부의 절개 후에 암을 포함, 대장의 일부나 전체를 절제해서 종양을 제거합니다. 제거를 할 때는 종양의 주위 정상 조직도 눈에 보이지 않는 아주 미세한 전이가 있을 수가 있으므로 정상조직을 일부 포함해서 절제를 하게 됩니다.
항문과 얼마나 가까운 부위에 암이 있냐에 따라서 수술의 방법이 결정이 되는데 암이 항문에서 최소 5cm정도 멀리 있다면 항문을 남기고 직장만 제거하지만 항문까지 암이 퍼졌다거나 항문 가까이 암이 위치한 경우에 암을 완전히 제거하기 위하여 항문을 제거하고 인공 항문을 만들게 됩니다.
최근엔 항문을 없애야 했던 하부직장암도 자동문합기란 기계를 이용해 수술법이 아주 많이 개선이 되었으며 경우에 따라 수술 전에 방사선 치료를 해 암 덩어리를 작게 만들어서 수술을 하면 항문을 보존할 수도 있습니다.
3. 항암 화학요법
수술로 직장암이 완전시 절제가 된 경우에 병기에 따라서 재발을 줄이고 완치율을 높이기 위해서 항암제를 사용한다거나 수술이 불가능한 직장암에서 수술 전 항암치료를 하여 암의 크기를 줄인 다음에 수술을 가능하게 하는 경우가 있는데 이것을 보조 화학요법이라고 합니다.
항암화학요법은 보통 여러 차례 주기적이고 반복적으로 시행하게 되고 환자의 전신 상태와 다른 치료법과 같이 사용하는지에 따라서 병합 치료가 달라질 수도 있습니다. 약물의 부작용을 알아보기 위해 항암제 상용 주기마다 혈액검사를 시행하며 암의 크기가 얼마만큼 줄었는지 영상 검사를 정기적으로 받게 됩니다.
4. 방사선 치료
높은 에너지의 방사선을 병변 부위나 주변의 림프절 조직에 조사해 보통은 수술 전에 시행합니다. 특히나 수술이 불가능했던 직장암에 수술 전 방사선 치료를 통해서 암의 크기가 감소시켜서 수술이 가능하도록 할 수도 있으며 항문 가까이 위치한 암에도 수술 전에 방사선 치료를 통하여 항문을 살리는 수술이 가능해지는 경우도 있습니다. 방사선 치료는 한 달 정도 진행이 되고 설사나 점액변 등 부작용이 있을 수도 있으나 방사선의 치료 효과로 암의 크기가 줄며 배변에 불편감이 해소되는 경우가 있습니다. 필요에 따라 수술 후에도 추가적으로 방사선 치료를 시행하기도 합니다.
5. 경과 및 합병증
대부분 직장암은 선종성 용종이란 대장의 혹에서 발생합니다. 선종성 용종은 대장의 제일 안쪽 층인 점막층에서부터 생겨나기 시작하여 점점 자라나 이 중의 일부가 암으로 변하게 되며 암세포가 대장벽 쪽으로 점점 더 파고 들어가게 됩니다.
암을 치료 안하고 방치해두면 출혈과 통증 그리고 천공 등 합병증이 생길 수도 있으며 암이 자라면서 변비가 생기고 장이 막힐 수도 있습니다. 암이 배 안으로 퍼지게 되면 배에 물이 차는 복수가 생길 수도 있고 암이 방광으로 전이가 된다면 여러 비뇨기 관련 증상들도 생길 수가 있습니다.
암이 직장에서만 국한된 경우엔 환자의 전반적인 건강상태가 좋으면 직장암의 생존율이 높아집니다.
(직장암의 병기)
0기: 암이 직장의 점막에 국한된 경우
1기: 암이 직장 밖으로 퍼지지 않으며 직장에만 국한되어 있는 경우
2기: 암이 직장을 넘어서 주변의 조직으로 퍼졌지만 림프절로 전이가 되지 않은 경우
3기: 암이 주변의 림프절로 전이되었지만 간이나 폐 등의 다른 장기로는 퍼지지 않은 경우
4기: 암이 간과 폐 등 다른 당기로 퍼진 경우
6. 예방법
1) 육류와 계란, 우유, 샐러드용 드레싱 그리고 기름 등의 섭취는 제한하고 지방질의 섭취를 줄입니다.
2) 과일과 채소 등 섬유질이 많은 음식을 섭취합니다.
3) 비만이 있는 환자는 체중 조절을 합니다.
4) 과음을 하지 않습니다.
5) 충분한 양의 칼슘을 섭취하고 금연합니다.
6) 적당한 운동과 대장 검진을 주기적으로 받습니다.
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