1. 지주막하 출혈
이제 장마가 시작된다니 걱정이 앞섭니다. 빨래 안마를 생각하니 어쩌나 싶기도 하고 습도가 높으니 짜증만 납니다. 여름이라는 계절이 싫진 않지만 빨리 지나갔으면 좋겠습니다.
오늘은 지주막하 출혈에 대해서 알아보겠습니다. 지주막하 출혈이 어디서 발생하는 것이고 어떠한 원인에 의해서 일어나는 것인지 알아보겠습니다.
사람의 뇌의 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막과 지주막 그리고 연막 3종으로 구분이 되는데 이 중에 중간에 있는 막이 마치 거미줄의 모양과 같다 하여 지주막 혹은 거미막이라 하며 제일 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 바로 지주막하 공간입니다.
이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간이고 뇌의 혈액을 공급해주는 대부분 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시 뇌척수액이 교통하는 공간이 됩니다.
뇌혈관에서 출혈이 생기게 되면 제일 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되고 이렇게 어떠한 원인에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 일어나게 되는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라고 하며 대부분의 경우에는 뇌동맥류의 파열과 같은 아주 심각한 원인이 있을 수가 있으며 이밖에도 뇌혈관의 기형 또는 외상 등에 의하여 지주막하 공간에 출혈이 발생하게 되는 모든 경우를 말합니다.
2. 원인
지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체 65%를 차지하고 있을 정도로 제일 많습니다.
지주막하 출혈은 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눠지는데 자발성 출혈은 나이에 상관없이 발생하고 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하고 있는 선천적 뇌동맥류와 기타 뇌혈관의 기형이 있다가 우연한 기회에 터져서 뇌출혈을 일으키게 되는 경우가 대부분입니다.
자발성 지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열과 뇌동정맥 기형의 출혈 그리고 추골 동맥의 박리나 뇌혈관염과 혈액응고 이상 등 아주 여러 가지가 있으나 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%를 차지하고 있어 지주막하 출혈이 있을 경우 제일 먼저 의심하게 됩니다.
뇌동맥류의 원인과 병태 생리는 아직까지 확실히 알려진 것이 없지만 원인으로 선천성 뇌혈관 벽 이상이나 동맥경화와 고혈압, 심방의 악성종양에 의해서 혈관이 막히게 되는 색전 그리고 균사체에 의한 혈관염과 외상 등들이 있지만 대개는 나이 많은 환자들의 경우 동맥경화나 고혈압의 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있으며 뇌동맥류가 흔하게 발생하는 위치는 전교통 동맥과 후교통 동맥, 중대 뇌동맥 분지 부위이고 그밖에 다양한 위치에 이러한 뇌동맥류가 발생하게 됩니다.
3. 증상
갑작스럽게 나타나는 아주 심한 두통과 심한 구역이나 구토 등 의식이 있는 경우부터 실신, 의식의 소실까지 증상이 아주 다양하지만 무엇보다 특징적 증상은 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아서 깨질 것 같은 정도의 아주 극심한 두통입니다. 그리고 안구의 운동과 동공의 움직임을 지배하고 있는 동안신경의 마비에 의해서 안검하수와 복시, 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증과 목이 뻣뻣해지는 등의 전형적인 수막 자극 현상이 나타나고 경련과도 같은 발작을 일으키게 되는 경우도 있습니다.
때론 의식의 장애가 심하며 혼수상태에서 깨어나지 못한 채 죽게되는 경우도 있는데 대체적으로 뇌동맥류 파열 후에 1/3의 환자들이 그 자리에서 즉사를 하고 1/3 은 병원으로 이송 도중 혹은 병원에서 사망하며 나머지 환자들만 치료를 받는 것으로 알려져 있습니다.
4. 진단
환자가 갑작스레 두통과 구토 그리고 의식저하 등 신경학적인 장애가 보일 땐 바로 뇌 전산화 단층촬영이나 뇌 자기공명영상과 같은 검사를 통해서 뇌출혈의 정확한 진단 및 적절한 치료를 받아야 합니다.
지주막하 출혈의 진단은 뇌 CT로 하게 됩니다. 대개는 출혈 후에 48시간이 지나지 않은 경우에 95% 이상에서 진단이 가능하지만 뇌 CT촬영으로 진단이 애매하다거나 강하게 의심이 되는데도 출혈이 관찰이 안되는 경우 요추 천자를 통해서 뇌척수액에서 출혈의 여부를 관찰해 진단하게 됩니다.
지주막하 출혈이 진단이 된 후엔 원인이 무엇인지 알아봐야 하고 이런 경우 제일 많은 원인인 뇌동맥류의 파열을 감별하기 위하여 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 됩니다.
뇌혈관 조영술이 침습적인 방법인 것에 비해서 전산화 단층 혈관 조영술과 자기공명 혈관 조영술은 비침습적이며 빠르고 간단히 3차원적인 영상을 얻을 수가 있는 방법입니다. 기준이 되는 것으로는 침습적인 뇌혈관 조영술이며 최근엔 먼저 비침습적인 전산화 단층 혈관 조영술과 자기공명 혈관 조영술 검사를 시행하며 경우에 따라서 뇌혈관 조형술을 시행하는 방법이 이용되고 있습니다.
5. 치료
동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈은 재출혈의 방지를 위해 여러 가지 치료 방법 중에서 제일 이상적인 방법은 개두술을 해서 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶는 수술적인 클립 결찰술과 혈관내로 미세도관을 넣어서 뇌동맥류 내에 백금 코일을 채워 넣으면서 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급이 안되게 체순환계로부터 완전하게 분리시키는 방법입니다.
하지만 경우에 따라 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있고 이런 경우 포착과 근위동맥 결찰이나 포장, 우회술이 실시됩니다.
치료방법은 환자의 상태나 동맥류의 모양과 위치에 따라서 담당의의 소견으로 결정이 됩니다. 수술 후 혈관 연축과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해서 여러 가지 약물 치료가 이용되고 또한 수두증이 발생했을 경우에 환자의 상태에 따라서 뇌실-복강간 단락술이 시행될 수 있습니다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니면 그 발병 원인에 따라서 보존적인 치료와 수술적인 치료가 결정이 됩니다.
6. 경과
약 절반 정도의 환자들에서 신경학적인 후유증이 남게 되며 약 1/3 정도에서 출혈 이전과 같은 정도의 삶의 질을 누릴 수가 있는 것으로 알려져 있습니다. 그 원인으로는 재출혈과 뇌혈관 연축 그리고 수두증의 대표적 3대 합병증 때문입니다. 뇌동맥류에 의한 재출혈의 빈도로는 발병 일일째 4%정도이고 그 이후로는 조금씩 증가해 결국 6개월 내에 절반의 환자들이 재출혈을 경험하게 되며 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 제일 높은 것으로 알려져 왔습니다.
뇌혈관 연축이란 지주막하 출혈 이후에 혈관들이 수축운 일으켜서 허혈성 장애를 일으키는 것을 말하며 실제 뇌혈관 조영술에서 혈관이 좁아진 것이 관찰이 되는 경우를 방사선학적 연축이라 하고 이러한 방사선학적 연축과 국소마비나 언어장애와 의식저하 등 지연성 허혈성 신경학적 장애가 나타나게 될 때 뇌혈관 연축이라 합니다. 이러한 뇌혈관 연축은 더욱 심각한 사망 원인으로 알려져 있습니다.
수두증은 지주막하 출혈 후에 지주막하 공간과 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막는다거나 뇌척수액의 흡수를 막아서 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아서 발생하는 것으로 환자의 상태에 따라서 뇌실 외에 배액술과 뇌실-복강 간 단락술이 필요할 수도 있습니다.
7. 예방법
대부분 뇌혈관 질환의 위험인자로 생각되고 있는 부분 중에서 예방 가능한 부분, 즉 고혈압이나 당뇨와 고지혈증, 흡연 등 평소에 관심을 가지고 조절해야 합니다.
경고성 두통이 오는 경우 바로 진료를 받아야 하고 단순 두통이나 동안신경 마비에 의해서 눈꺼풀이 늘어진다거나 사물이 이중으로 보이는 현상 등들의 원인을 찾는 경우에 뇌동맥류가 아직까지 파열되지 않은 경우를 찾아낼 수도 있으며 이런 경우 파열되기 전 적절한 치료를 해서 후에 생길 수가 있는 치명적인 결과를 피할 수가 있습니다. 40세 이후엔 건강검진의 목적으로 뇌혈관 CT나 MR을 시행해보는 것도 좋습니다.
8. 생활가이드
동맥류의 발생 원인으로는 유전적 요인과 흡연이나 고혈압 그리고 과도한 음주로 알려져 왔습니다. 그러므로 금연과 금주뿐만 아니라 혈압이 오르지 않게 식생활의 조절과 적당한 운동을 해야 합니다.
염분 섭취에 주의해야 하는데 고혈압을 예방하기 위하여 일일 염분 섭취량을 10g 이내로 제한해야 합니다. 과음은 혈압을 높이기 때문에 제한해야 하고 섬유소가 많이 함유된 식품은 혈압을 낮춰주는 칼륨이 풍부해 나트륨의 제한와 같이 칼륨이 많이 함유된 신선한 채소와 과일을 섭취하면 혈압을 조절하는데 도움이 됩니다. 고콜레스테롤 음식은 제한해야하고 두부와 생선 위주의 식사를 해야 합니다.
혈압과 당뇨 관리, 금연, 금주가 건강을 지키는 제일 기본적인 방법인 것 같습니다.
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