1. 당뇨망막병증
요 근래 티비에서 당뇨 관련 프로가 많이 나오고 있습니다. 티비에 출연한 당뇨병 환자가 어느 날 눈앞이 반으로 커튼을 쳐진 것처럼 보여서 병원에 갔더니 당뇨망막병증이라는 진단을 받았다고 하는 것입니다. 저도 덜컥 겁이 났습니다. 당뇨가 무서운 것이 합병증이니 그것도 아무런 증상 없이 갑자기 그렇게 되어버리니 정말 무서운 병인 것 같습니다.
당뇨망막병증은 당뇨병 환자가 지속적인 고혈당으로 인해서 모세혈관에 손상이 생기며 이로 인하여 망막의 전반에 허혈손상이 일어나게 되고 신생혈관이 발생해서 실명으로 이어지게 되는 대표적인 허혈 망막질환입니다.
2. 당뇨망막병증 원인
고혈당은 세포 내에서도 고혈당을 유발해서 혈관확장인자의 활성을 감소시키며 혈관수축인자에 대한 민감도를 증가시키고 이로 인해서 모세혈관 내의 압력이 증가하게 됩니다.
그리고 혈관내피성장인자의 생성도 촉진되어서 혈관의 누출이 증가하게 됩니다. 이러한 고혈당이 오래도록 지속이 되면 차츰 망막혈관의 구조적 변화를 가져오게 됩니다.
망막혈관내피세포와 혈관 주위의 세포가 세포 자살과도 같은 기전으로 소실이 일어나며 비정상적인 성장인자의 증가는 세포외의 기질 성분의 과잉생산을 촉진해서 기저막의 비후의 초래하게 됩니다.
이 것은 망막모세혈관의 폐쇄와 망막의 비관류를 초래하게 되며 혈관내피세포의 치밀결합으로 이뤄진 혈액망막장벽의 손상으로 인하여 혈액성분의 누출이 발생해 망막의 부종 및 삼출물의 축척으로 인하여 시세포층의 기능 손상을 일으킵니다.
3. 증상
당뇨망막병증은 초기엔 증상이 없을 수도 있습니다. 심지어 시력의 빠른 손상을 초래할 수 있는 황반 부종에서도 때로는 어떠한 선행 증상이 없을 경우도 있습니다. 그러나 일반적으로 황반 부종이 있는 사람은 시력이 떨어져 읽기나 운전을 할 때에 어려움을 보일 수가 있습니다. 일부의 경우에서 하루 중에서도 시력이 좋아지기도 하고 나빠질 수도 있습니다.
초기의 질환, 비증식 당뇨망막병증의 상태에서 특별한 증상이 없습니다. 그렇기 때문에 안저검사를 통해서만 진단을 할 수가 있으며 미세동맥류가 보일 수도 있습니다.
황반 부종은 황반부에서 혈액성분이 누출이 되는 상태인데 당뇨망막병증의 어떠한 단계에서도 발생할 수가 있습니다. 이런 환자에선 양안에서의 시력이 다르게 보일 수도 있고 시야가 흐려진다거나 어둡게 보일 수가 있습니다. 황반 부종으로 인해서 당뇨망막병증 환자 10%가 시력을 잃게 됩니다. 빛간섭단층촬영에서 망막의 두께 증가가 관찰됩니다.
그다음 단계로는 증식당뇨망막병증으로 비정상적 신생혈관이 발생하게 되며 이러한 혈관들은 쉽게 출혈할 수도 있어서 유리체출혈을 형성해서 시력을 떨어뜨릴 수도 있습니다. 그 양이 많을 시에는 환자가 빛만 감지할 수가 있을 정도로까지 시력이 떨어질 수도 있습니다.
4. 치료
1. 비수술적 치료, 혈당의 조절
대부분의 당뇨병 환자들은 혈당을 가능한 안전하게 정상범위로 유지시키는 집중치료가 필요합니다. 이 것은 1형 당뇨병과 2형 당뇨 모두에게 해당이 됩니다.
당화혈색소를 평균 7%로 감소시키는 집중치료가 평균 7.9%인 보통 치료에 비해서 25%의 미세혈관 합병증의 예방 효과를 보였으며 레이저 광응고술의 필요성을 29% 감소시키는 것으로 나타났습니다. 집중치료는 당뇨 전문의와 간호사 그리고 영양사의 긴밀한 협조가 절대적으로 필요하며 시간과 노력, 비용이 많이 필요하지만 그 효과가 입증이 된 만큼 가능한 집중치료로 혈당을 조절해야 합니다.
2. 황반부종
황반부종은 비증식 단계에서 시력을 잃게 되는 제일 흔하고 중요한 원인이 됩니다. 모든 당뇨병 환자들의 약 10% 정도에서 발생하고 이 중 40%는 황반중심을 침범하고 있습니다. 치료론 레이저 치료와 유리체강 내 트리암시놀론 주사 그리고 항혈관내피성장인자 유리체강 내 주사가 있습니다. 미세혈관류에 의한 국소부위엔 국소레이저 치료를 하며 확산 누출부위와 모세혈관 비관류 부위엔 격자 레이저 치료를 합니다. 하지만 황반 중심에 레이저 치료하는 것은 부작용이 있을 수도 있으므로 선택적으로 유리체강 내 주사를 시행합니다.
3. 증식당뇨망막병증
증식당뇨망막병증이 있을 경우 범망막광응고 치료를 시행해야 합니다. 유두혈관신생이 심하다거나 유리체와 망막앞출혈이 있을 경우 홍채혈관신생이나 아주 심한 모세혈관비관류가 있을 경우 시행하게 됩니다.
일반적으로 2회에서 3회에 나눠 시행하게 되며 한 눈당 1200개에서 1600개의 레이저 응고반을 만들게 됩니다.
4. 유리체절제술
흡수가 되지 않는 유리체출혈과 견인망막박리, 황반 앞 출혈이나 유리체 혼탁이 있는 홍채혈관신생과 황반부종 그리고 유리체망막견인 등의 경우에 유리체절제술을 시행하게 됩니다.
5. 경과 및 합병증
국내 당뇨병 환자 36.1%가 당뇨망막병증의 빈도를 보이고 있으며 이 중에서 증식당뇨망막병증이 11.1%를 차지하고 있습니다.
병형별 차이는 없지만 인슐린 치료를 받고 있는 환자에게서 빈도가 높았으며 유병기간이 5년 이하에서는 18.6%이고 15년 이상에선 74.1%로 유병기간과 밀접한 관계가 있습니다.
당뇨병의 유병기간 외에 당뇨망막병 등의 발생과 진행에 영향을 주는 요인으로는 만성적인 고혈당증과 고혈압, 임신과 사춘기, 신장질환, 고지혈증 등들이 있습니다.
당뇨망막병증에 대한 사춘기의 영향으로는 이 시기에 일어나게 되는 성장호르몬의 현저한 호르몬의 변화에 의한 것으로 생각이 됩니다. 합병증으론 가벼운 시력의 저하부터 실명까지 아주 다양한 형태로 나타날 수가 있습니다.
6. 예방법
제1형 당뇨를 처음 진단받은 경우에 보통 첫 5년 동안은 당뇨망막병증이 없기 때문에 초기 안과 검사는 당뇨 진단 5년 이내에 시행하면 됩니다. 하지만 제2형 당뇨의 경우에는 정확한 발병의 시기와 유병기간을 알 수가 없으며 당뇨를 처음 진단받을 시 반드시 안과검사를 받도록 합니다.
모든 당뇨환자들에서 당뇨망막병증의 임상소견이 없다 하더라도 1년에 한 번은 안과검사를 시행해야 합니다. 일반적으로 가벼운 비증식당뇨망막증은 6개월에서 12개월 간격으로 비증식당뇨망막병증은 4개월에서 6개월 간격으로 아주 심한 비증식당뇨망막병증은 2개월에서 4개월의 간격으로 추적관찰을 시행하고 황반부종이 있을 경우 또는 증식당뇨망막병증은 2개월에서 4개월 간격으로 관찰해야 합니다.
사춘기나 임신 동안엔 당뇨망막병증의 발생과 진행이 촉진되기 때문에 주의 깊은 관찰이 필요합니다. 임신할 경우 임신 전이나 첫 3개월 초기에 안과 검사를 받고 그 이후에 상태에 따라서 1개월에서 2개월마다 검사하고 출산 3개월 이내에 추적관찰을 시행해야 합니다.
7. 식이요법
당뇨병 환자들은 혈당을 정상범위로 유지하는 집중치료가 필요합니다. 이 것은 제1형과 2형 당뇨병 환자 모두에게 해당이 됩니다. 집중치료는 당뇨전문의와 간호사 그리고 영양사와 긴밀한 협조가 필요하고 시간 및 노력, 비용이 많이 들지만 효과가 입증이 된 만큼 가능한 집중치료로 반드시 혈당을 조절해야 합니다.
혈당조절이 답인 것 같습니다. 꾸준한 운동과 식이요법을 통해 합병증이 오지 않도록 해야 할 것 같습니다.
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